Alla Procura della Repubblica di Urbino 

Oggetto:  richiesta di liquidazione compensi da presentare, a pena di decadenza, entro 100 giorni dalla data del compimento delle operazioni per l’espletamento dell’incarico - Art. 71 DPR 115/02 T.U.
RGNR __________/_______   Mod.  ______      P.M. _________________________  

Il sottoscritto_______________________________________ nato il ______________ a _____________________
                                           
CHIEDE

che gli vengano liquidate le seguenti somme per l’incarico svolto dal ___________ al ___________ 

•	per onorario art. _____ D.M. 30.05.2002 (__________________________)		€ ……………….
•	per n° _______ vacazioni (totale ore effettivamente impiegate: ________)	               	€ ……………….
•	Aumentato del ________ % ex art. 4 Legge 319/80			               	€ ……………….
•	Aumentato del ________ % ex art. 52 DPR 115/02	                                                         € ……………….
•	Aumentato del 40% ex art. 53 DPR 115/02 per incarico collegiale espletato 	              € ……………….
con ________________________ C.F./P.IVA______________________
                                                                                                             TOTALE   € …………………
Rimborso spese come da allegati: 
Spese di viaggio  (km ………. × € ……... (1/5 del prezzo medio della benzina)                         € . . . . . . . . . . . . .
N. …………viaggi A/R da ………………………….  a ……………………………               
N. …………viaggi A/R da ………………………….  a ……………………………               

Per spese documentate (come da fatture o ricevute allegate):                                                     € . . . . . . . . . . . . .					               
OLTRE:
C.N.P. ( __________%) (barrare la riga in caso negativo)                                                               € . . . . . . . . . . . . . . .
IVA     (___________%) (barrare la riga in caso negativo)                                                              € . . . . . . . . . . . . . . .  
INPS    (__________%), L. 335/95 (barrare in caso negativo)                                                         € . . . . . . . . . . . . . . .
Cassa Prev. E Assist.  (__________%) (barrare la riga in caso negativo)                                         € . . . . . . . . . . . . . . .

TOTALE COMPLESSIVO LORDO  € ______________________
ALLEGA: Decreto di nomina; verbale di conf. incarico; richieste di proroga autorizzate; prova di avvenuto deposito della relazione; documentazione relativa alle spese; altra documentazione (per interpreti, traduttori); attestazione ACI percorso più breve; stampa prezzo medio benzina

Dichiara di rinunciare all’avviso di deposito ed ai termini per l’opposizione;
ovvero____________________________
   
 Urbino,   				                                                 
                                                 Il  consulente